为进一步加强农村卫生工作，全面推进我县新型农村合作医疗制度建设，规范合作医疗办事程序，保障我县合作医疗制度的健康发展，整体提高农民的健康水平和生活质量，实现城乡社会经济和谐发展，根据省、州有关文件规定，结合我县实际，特制定本办法。
第一章 总则
第一条 新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二条 合作医疗列入县对各乡镇党委、政府和有关部门的目标管理，并纳入全县社会经济发展总体规划。农民参加合作医疗要履行缴费义务，并享有相应权利。
第三条 合作医疗实行“政府组织、农民参与、县办县管”的工作方针；坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”的原则。
第四条 合作医疗采用住院统筹补助为主，设立家庭门诊帐户，再加上特殊疾病门诊治疗补助的补助模式。
第五条 本县行政区域内，凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本实施办法。
第二章 合作医疗参与对象及权利和义务
第六条 合作医疗适用范围：户籍在本县的农业人口。
第七条 农民以户为单位参加合作医疗，所有家庭成员必须全部参加，并按规定履行缴费义务。合作医疗于每年1月1日起运行，当年12月31日止，一年一周期。启动之前以往没参加合作医疗的，发生的医疗费用不予补助；启动后不办理中途参与和退出手续。
第八条 县合管中心为参加合作医疗的农户发放《保靖县新型农村合作医疗证》（以下简称合作医疗证）由农户保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、费用补助等建立家庭台帐逐项登记。
第九条 农民参加合作医疗的权利和义务。
（一）享有的权利：
1、享受按政策规定的医疗费用补助；
2、自主选择定点医疗机构就诊；
3、监督合作医疗基金的管理和使用；
4、对合作医疗的管理提出批评和建议；
5、检举违反合作医疗有关规定的行为。
（二）应尽的义务：
1、按时足额缴纳合作医疗个人基金；
2、妥善保管好合作医疗证。
第三章 基金的筹集与管理
第十条 合作医疗严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
第十一条 资金的筹集，由农民每人每年缴费10元，中央和地方财政对参合农民每人每年进行配套补助。
第十二条 乡镇人民政府是组织和动员农民群众广泛参与、代收农民个人基金的责任单位。农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金由村委会以户为单位统一代收，乡镇收到的个人参合基金由乡镇财政所随收随交，必须于每年12月20日前全部转入县社会保障基金财政专户，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十三条 鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持合作医疗。可以在农户同意并签协议的前提下，农村信用社、财政所等机构积极配合缴纳个人参合基金。农村五保户、低保户参加合作医疗的个人应缴纳基金由县民政部门及通过其他途径共同帮助解决。农村独生子女户、两女结扎户参加合作医疗的个人应缴纳基金由县政府纳入年度财政预算。
第十四条 合作医疗基金统一由县合管委及县合管中心按照公开、公正、公平和专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡的原则管理使用，并建立健全合作医疗基金管理规章制度。合作医疗基金帐户年度节余资金及基金产生的利息作基金收入转入下年度。
第十五条实行基金预拨制，县财政按照县合管中心提供的基金年度预算及月度收支计划，向县合管中心合作医疗支出帐户预拨一定数量的预付金。
第四章 就诊规定与补助标准
第十六条 参合人患病就诊的，可本着就近的原则下自由选择任何一家定点医疗机构。
第十七条 合作医疗住院病种目录：传染病21种、心血管内科疾病20种、呼吸内科疾病13种、消化内科疾病8种、血液病17种、泌尿内科疾病12种、内分泌疾病11种、神经内科疾病20种、妇产科疾病14种、眼科疾病20种、耳鼻喉科疾病34种、精神病4种、肿瘤4种、普通外科疾病49种、心胸外科疾病17种、泌尿外科疾病11种、神经外科疾病10种、骨伤科疾病19种、烧伤疾病3种、非职业性特殊疾病5种、其它疾病16种。共21类328种疾病。
第十八条 合作医疗基本药品目录按照省定的药品目录执行。
第十九条 特殊疾病门诊目录:恶性肿瘤、尿毒症、肺心病(心功能3级)、糖尿病（有心肾眼并发症）、浸润性肺结核、麻风病、再生障碍性贫血、肝硬化、精神病、高血压病（有心脑并发症）、甲亢、接种狂犬疫苗、体外碎石。
第二十条 医疗费用指患者在医院治疗期间所发生的诊疗费、床位费等费用。同级医院住院补助起付费用每人每年只计一次，年度内在上级医院住院的补助起付线核减在下级医院已付的起付费用。
第二十一条 入出院标准、平均住院日标准依照卫生部颁布标准执行。住院床位、治疗、手术等费用按物价部门规定的标准执行。一般住院辅助检查纳入补助范围；彩色B超、CT等大型检查项目，须经县合管中心审批同意后方可纳入补助范围；超病种目录、超用药目录、特殊辅助检查和特殊治疗项目不予补助。按照病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付；应当出院而医疗机构未通知参合人出院，或未向参合病人及家属告知目录外自费用药、检查、诊疗项目并签字的,则医疗费用补助部分由医疗机构自行负担。
第二十二条 参合人出院需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。确因病情需要转诊住院治疗的，转住医院原则上要高于该定点医疗机构级别，在入院后7日内或出院前报县合管中心，出院后加带转诊证明到乡镇合管办及定点医疗机构办理补助兑付。在州外医疗机构就诊的，应在入院后7日内报县合管中心备案。
第二十三条 参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理。如下年度未参合者，其住院医疗费用补助按参合运行年度时间界限分别计算，即参合运行年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予补助。
第二十四条 参合人在州外医疗机构住院，出院后原则上在1个月内到户籍所在地乡镇合管办办理医疗费用补助兑付。特殊情况须在下一个运行年度的头两个月内办理医疗费用补助兑付。
第二十五条 合作医疗经办人员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（试行）》、《保靖县新型农村合作医疗住院病种目录》，特别是除外责任规定。如发生补助错误，由经办人员承担相应责任。在乡镇合管办和定点医疗机构办理补助兑付时，应留存原始住院票据及相关资料。
第二十六条 农民申请合作医疗费用补助必须符合以下条件：
（一）一次性足额按期缴纳个人基金；
（二）本着就近的原则在定点医疗机构治疗；
（三）符合医疗补助病种、用药目录和检查范围。
第二十七条 医疗费用补助标准：
（一）对有住院指征的重症病人，住院后按照不同级别的医疗机构分别给予不同比例的住院医疗费用补助。补助比例为：县内乡镇（中心）卫生院60%，县内县级医院50%，州级定点专科医院40%，州级综合医院及州外医院30%；住院医疗费用补助起付线为：县内乡镇（中心）卫生院100元，县内县级医院及州级定点专科医院200元，州级综合医院及州外医院400元（省级医院600元）；在州内县外同等级别医院住院的，住院医疗费用补助比例较县内同级定点医院降低10%，补助起付线与县内同级医院相同；因地理位置等特殊原因需要到州内邻近县乡医疗机构就医的（此医疗机构必须与县合管中心签订服务合同，挂定点医疗机构牌子），其报销比例和起付线参照县内相同级别的医疗机构执行。
（二）以家庭为单位建立家庭门诊帐户，按每人每年8元标准，作为家庭成员在合作医疗定点医疗机构（包括符合条件的村卫生室）就诊的补助，超支不补，结余资金下一年度继续参加合作医疗的，转入下年度该家庭门诊帐户使用，但不能作为下年度个人应交基金；下一年度未参加合作医疗的，其资金并入统筹基金，不再作为家庭门诊帐户资金。入院不足24小时的观察病人的医药费按门诊进行补助。
（三）特殊疾病门诊治疗给予限额补助。恶性肿瘤、尿毒症按每月最高100元补助，肺心病(心功能3级)、糖尿病（有心肾眼并发症）、浸润性肺结核、麻风病、再生障碍性贫血、肝硬化、精神病、高血压病（有心脑并发症）、甲亢、体外碎石按每月最高50元补助；接种狂犬疫苗一次性补助150元；享受特殊疾病门诊补助的，首先使用其家庭门诊帐户的资金，不足部分从基金中支付。
（四）在有资质的医疗机构住院分娩（符合计划生育规定）平产和剖宫产每人分别定额补助150元和400元。
（五）医疗费用补助实行最高限额（封顶线），每人每年累计补助最高不超过10000元。医疗费用补助达到封顶线的，按民政部门规定的大病救助办法进行补助，每人最高不超过2000元。
（六）参加合作医疗的农村五保户、低保户在乡镇、县级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构对合作医疗补助后的自付住院费用要再给予10%的减免。县合管中心对农村五保户、低保户在定点医疗机构住院治疗产生的医疗费用，按政策规定的标准给予补助外，患者还可以向县合管中心申请进行合作医疗大病救助，按程序核定审批后对患者住院补助后的自付住院费用（含起付线）再给予10%—15%的救助补助，但最高限额不超过3000元。
第五章 报帐程序
第二十八条 资金管理一律实行报帐制度。在定点医疗机构看病实行“先付后补”的模式，即参合患者先垫付补助治疗费用，出院后拿相关资料到乡镇合管办报销。为便于乡镇合管办审核、兑付、报帐，县合管中心按时间进度给乡镇合管办预拨一定数量预付金。
第二十九条 参合患者到户口所在地的乡镇合管办报帐应提供相应材料。
（一）住院补助需出具以下证明材料：
1、合作医疗证；
2、身份证或户口簿（暂无户口的凭乡村两级证明）；
3、疾病诊断证明书；
4、住院发票；
5、费用详细清单；
6、病历复印件（州外住院的）；
7、外伤患者需加带受伤所在地乡村两级受伤过程证明；
8、平产和剖宫产的参合人加带《生育证》、《出生证》或婴儿死亡证明。
（二）家庭门诊补助需出具以下证明材料：
1、合作医疗证；
2、身份证或户口簿（暂无户口的凭乡村两级证明）；
3、疾病诊断证明书；
4、门诊发票。
（三）特殊疾病门诊补助除提供家庭门诊补助需要出具的证明材料以外，还需加带有病程记录的门诊记录本。
第三十条 参合农民患者在乡镇合管办办理补助时，经办人员按起付线、补助比例、封顶线和住院病种、用药、检查目录等规定审定补助金额，填写好相关补助单据，患者或其代理人签字后，按照程序给予补助。
第三十一条 补助金额在1000元以内的，由乡镇合管办直接兑付；医疗费用补助兑付超过1000元（含1000元）的，须由乡镇合管办经办人员持患者相关资料到县合管中心审核签字后，方能兑付。
第三十二条 在乡镇合管办所发生的医疗费用补助款，由经办人员定期到县合管中心审核结算1次。乡镇合管办向县合管中心提供医疗费用补助的规定材料必须齐全、真实，否则不予确认。
第三十三条 乡镇合管办向县合管中心审核结算已付补助兑付费用时，应提供以下材料：
（一）住院结算资料：
1、患者和乡镇合管办审核员签名的补偿三联单第一联；
2、乡镇合管办审核员签名和加盖乡镇合管办公章的补偿汇总表；
3、填写补偿金额的合作医疗证复印件；
4、患者身份证或户口簿复印件（暂无户口的凭乡村两级证明）；
5、疾病诊断证明书原件；
6、住院发票原件；
7、费用详细清单原件；
8、外伤患者受伤地或乡(镇)村出具的受伤过程证明并加盖两级公章；
9、平产和剖宫产的参合人的《生育证》、《出生证》复印件或婴儿死亡证明。
（二）结算已付的家庭门诊和特殊疾病门诊补助兑付费用时，需提供上述2、3、4、5、6、7项材料。
第三十四条 乡镇合管办、定点医疗机构、村委会每季度张榜公布上季度内合作医疗补助兑付情况1次。公布内容包括患者姓名、年龄、性别、详细地址、住院医院、住院费用、补助兑付金额等。
第六章 除外责任
第三十五条 有责任方住院医疗的、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。乡镇合管办和定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补助范围。
第三十六条 下列属合作医疗除外责任：
（一）镶牙、美容、手术矫形、义肢、健美等费用。用于磁疗、理疗、康复等费用。自残、自杀、酗酒、吸毒、性病、纠纷、毁容以及打架斗殴等发生的医疗费用；
（二）工伤、交通事故、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用，以及发生医疗事故争议且责任方已予赔偿的（发生医疗事故争议未下结论的暂不予补助；结论为医疗机构无责任，参合人未得到医方赔偿的，按住院医疗费用补助规定执行）；
（三）脏器移植、心脏起博器、人工晶体、人工瓣膜、骨体钢板、人工关节、特殊手术（伽马刀、中子刀、细胞刀）等费用；
（四）住院伙食费、陪护费、营养费、血液及血液制品费等费用，超过普通病房的高级病房的费用；
（五）不符合《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（试行）》的，如滋补品、非治疗药品、保健品、昂贵进口药品等；
（六）不符合《保靖县新型农村合作医疗检查目录》的，以及不合理的一般辅助检查；
（七）符合《保靖县新型农村合作医疗不予补助的诊疗项目范围》的；
（八）符合《保靖县新型农村合作医疗不予补助的医疗器械器材项目》的；
（九）其他的除外责任。
第七章 医疗机构管理与责任
第三十七条 合作疗医疗机构实行定点制度，必须为非营利性医疗机构（包括符合条件的乡镇卫生院、县级医院和县级以上医院）。
第三十八条 定点医疗机构的确认。由医疗机构提出申请，县卫生行政主管部门根据设置标准要求，按照中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则予以审查，报县合管委审批确定后授牌，并与县新型农村合作医疗管理中心签订《保靖县新型农村合作医疗管理服务合同书》，定点医疗机构有效期限为2年。定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，取消其定点医疗机构资格并予以公告。
第三十九条 定点医疗机构必须按照卫生行政主管部门规定的统一标准进行规范化建设，按照省、州、县各级政府规定的合作医疗政策、制度、规定开展各项工作。
第四十条 县合管中心对定点医疗机构的辅助检查项目严格按《湖南省医院分级管理标准评审细则》进行定期或不定期检查，其辅助检查项目阳性率不得低于规定标准。
第四十一条 定点医疗机构成立合作医疗经办机构，明确专人负责，做好医疗服务及质量管理工作，提高医药护技人员的业务素质和服务水平，切实为参加农村合作医疗的农民提供高质量、低费用的医疗服务。对参合患者使用自费药品、进行特殊检查和特殊诊疗项目必须征得患者或家属同意并签字，自费比例控制在规定的范围内。
第四十二条 县合监委定期和不定期对定点医疗机构进行监督检查，提出建议意见。
第四十三条 县卫生行政主管部门对定点医疗机构年审制度，实行动态管理。对农民满意、医疗费用控制较好的医疗机构进行表彰和奖励。
第八章 违规处罚
第四十四条 对定点医疗机构滥用药、滥检查、乱收费，虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行监督并按照《湖南省卫生厅关于印发<湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）>》（湘卫合医发〔2007〕2号）、《保靖县新型农村合作医疗管理服务合同书》等有关规定进行处罚。
第四十五条 县乡两级经办人员违规的处罚。
凡有下列情形之一者，根据违纪违规事实分别给予戒勉谈话、年度考核不合格、辞退处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理。
（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；
（八）有其它违规违纪行为的。
第四十六条 医疗机构和医务人员违规的处罚。
凡有下列情形之一者，县卫生行政主管部门对违规医务人员分别给予通报批评、下岗分流、辞退等处理。属医疗机构责任的，限期整改、追回违规费用，并依照相关规定给予相应处罚，直至取消其合作医疗定点医疗机构资格。
（一）出具虚假证明的；
（二）不执行基本医疗诊疗目录、药品目录、超标准收费、超范围检查的；
（三）将不符合入院标准的病人收治入院，延长病人住院时间，采用挂名住院、做假病历、出具假票据、分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的；
（四）经群众检举且违规属实的；
（五）有其它违规违纪行为的。
第四十七条 参合人员违规的处罚。
有下列行为的，除向责任人追回已发放的医疗补助外，暂停合作医疗待遇：
（一）涂改、伪造病历，用虚假医疗费用票据冒领合作医疗基金的；
（二）将合作医疗证转借使用的。
第九章 附 则
第四十八条 在合作医疗运行年度中，县合管中心可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和存在问题，及时向县新型农村合作医疗管理委员会提出补充、修改建议，批准后按补充、修改后的《实施办法》执行。
第四十九条 本《实施办法》由县合管中心负责解释。
第五十条 本《实施办法》自2008年1月1日起施行，保政办发〔2005〕69号、保政办发〔2006〕8号、保政办发〔2006〕52号文件自本《实施办法》施行之日起自行废止。
