保靖县人民政府
保政发〔2008〕16号
保靖县人民政府
关于印发保靖县城镇居民基本医疗保险
暂行办法的通知
各乡镇人民政府，县政府各局办、各直属机构：
现将《保靖县城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真组织实施。
二○○八年八月十二日
保靖县城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善社会医疗保障体系，实现基本医疗保障社会全覆盖，增强城镇居民抵御疾病风险能力，提高健康水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）〉的通知》（湘政发〔2007〕22号）和《湘西州人民政府关于印发〈湘西自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（州政发〔2008〕2号）精神，结合我县实际，制定本暂行办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导，实行城镇居民家庭缴费为主、政府补助为辅，缴费和待遇水平相一致，以大病（住院）统筹为主的基本医疗保险制度。
本办法所称城镇居民，是指本县行政区域内城镇户籍人口、村改居人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险范围的其他居民。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的原则
（一）坚持筹资标准、保障水平与我县经济发展水平和各方承受能力相适应的原则；
（二）坚持以个人和家庭适当缴费，政府补助以及先缴费后享受的原则；
（三）坚持重点保障城镇居民住院及大病基本医疗需求为主的原则；
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；
（五）坚持属地管理，同各类医疗保障政策相衔接的原则。
第四条 劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责是：
（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险的发展规划和实施方案；
（二）制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施；
（三）负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、代办机构以及定点医疗机构进行监督管理；
（四）根据经济社会发展需要，对城镇居民医疗保险政策进行调整；
(五）负责中央、省、州、县补助资金和风险储备金的使用；
（六）依照有关规定处理城镇居民基本医疗保险的有关争议。
第五条 县城镇居民基本医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险的经办工作，其主要职责是：
（一）负责城镇居民基本医疗保险基金的测算、征缴、管理和支付；
（二）负责与定点医疗机构、定点药店的合同签订；
（三）负责对定点医疗机构和定点药店的收费情况和服务情况进行检查与审核；
（四）负责对城镇居民的参保和就医诊治情况进行检查与审核；
（五）负责城镇居民基本医疗保险的业务查询，日常事务性工作以及计算机管理信息系统的使用、维护及相应配套业务工作；
（六）负责对乡镇（社区）劳动保障站（服务中心）工作人员进行相关政策、业务的培训和指导。
第六条 乡镇（社区）劳动保障站（服务中心）负责城镇居民基本医疗保险参保手续及基金的代办工作，主要职责是：
（一）负责城镇居民基本医疗保险的宣传、动员、组织工作；
（二）负责参保对象办理参保登记并做好相关信息的计算机录入和管理工作；
（三）负责建立健全城镇居民参保台帐，按规定上报各类报表工作；
（四）负责城镇居民基本医疗保险基金代征工作；
（五）负责报告、公布城镇居民基本医疗保险基金的收支情况；
（六）协助民政、残联等有关部门做好特殊参保对象的身份确认工作。
第七条 相关部门各司其职，各负其责，协调配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划；教育部门负责协助做好在校学生的参保工作，加强对在校学生的健康教育和管理；公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息；民政部门负责确认城镇低保对象身份，做好城镇低保对象参保缴费的资助工作；财政部门负责财政补助资金的筹集、拨付、监督管理，保障相关工作经费；卫生部门负责对医疗机构进行监管，确保规范服务；残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人身份；编办负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制；食品药品监督管理部门负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全。
第二章 参保对象及权利和义务
第八条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城镇农村居民），具体参保范围为：
（一）在校的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生和其它学校符合条件的学生）和城镇居民未满18周岁的不在学校子女（以下简称居民子女）；
（二）18周岁至60周岁的非从业城镇居民；
（三）60周岁以上未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；
（四）在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人口；
（五）城镇规划区内的失地、失业农民及其子女；
（六）小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人口。
第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：
（一）接受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务；
（二）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；
（三）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第十条 城镇居民基本医疗保险参保人员应履行下列义务：
（一）遵守本办法及相关政策规定；
（二）及时、足额缴纳医疗保险费；
（三）服从城镇居民基本医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。
第三章 基金征缴
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金来源渠道为:参保人员缴纳的基本医疗保险费；中央、省、州、县人民政府的补助资金；基金利息；社会捐助资金；依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。
第十二条 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。
第十三条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为：
（一）居民子女：属于低保对象（指《城市居民最低生活保障金领取证》的持证人员，下同）或者重度残疾（指经残联鉴定伤残等级为1级和2级的残疾人员，下同）人的，每人每年家庭缴纳10元，其它居民子女，每人每年家庭缴纳20元。
（二）其他城镇居民：低保对象、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年缴纳100元，其中，由民政救助资金资助的一类和二类低保对象、残疾人保障资金资助的残疾对象，每人每年缴纳20元；“三无”人员（以民政部门认定为准），个人不缴费；其他人员，每人每年缴纳160元。
第十四条 政府按以下标准给予缴费补助：
（一）凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，每人每年补助不少于40元。在此基础上，分别对属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再增加补助10元；其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再增加补助60元。上述补助除中央、省、州财政承担外，不足部分由县财政全额补助。
（二）由民政救助资金资助的一类和二类低保对象，参保时分别再由财政部门和民政部门各给予每人每年40元的参保缴费补助。由残疾人保障资金资助的残疾对象，参保时分别再由财政部门和残联各给予每人每年40元的参保缴费补助。对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人（或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力）的“三无”人员，由财政给予全额补助。上述补助不得重复享受。
第十五条 城镇居民基本医疗保险启动日期为2008年7月1日至9月30日。基本医疗保险费实行定期一次性缴纳制度，每年的10月1日至12月31日为参保申请登记和缴费时期。未在启动期内参保或断保后续保的城镇居民，从缴费之日起90天后才能享受医疗待遇。
启动期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入的下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费。当年参保时，在异地已参加居民医保的迁入人员，从缴费之日起享受医疗待遇；其他迁入人员从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
婴儿在出生45天以内，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保，缴纳当年度全部保费，从缴费之日起享受医疗待遇；其它情况从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
第十六条 城镇居民以家庭为单位到户籍所在地的乡镇（社区）劳动保障站或者城镇居民基本医疗保险经办机构办理参保登记手续。户籍不在本统筹地区的在校学生，以学校为单位，到县城镇居民基本医疗保险经办机构办理参保手续。
第四章 待遇及费用结算
第十七条 城镇居民按规定足额缴纳基本医疗保险费后，方可按规定享受基本医疗保险待遇。
第十八条 参保人员患病所发生的基本医疗费用，按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、病种目录（含居民子女无责任方的意外伤害）等有关规定执行。
第十九条 参保人员就医，须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《城镇居民基本医疗保险证》，到劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点协议医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用，按下列规定执行：
（一）参保人员患病住院发生的符合本办法第十八条规定的医疗费用（含居民子女无责任方的意外伤害事故住院医疗费），分次结算，并按医院等级予以报销，具体报销标准为：
1、一级医院。100元（含100元）以下部分由个人自付；100元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。
2、二级医院。300元（含300元）以下部分由个人自付；300元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。
3、三级医院。600元（含600元）以下部分由个人自付；600元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。
居民子女住院全年累计最高报销额度为50000元，其它城镇居民住院全年累计最高报销额度为28000元。
参保人员连续参保缴费5年以上、未享受住院报销待遇的，从第6年起，其住院报销比例每年提高2%，提高比例最多不超过10%；在其享受住院报销待遇后，此项奖励待遇自动中止，并重新累积；中间断保的，不再享受本款所列奖励待遇。
（二）居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%，报销额度最多不超过2000元；居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经住院抢救造成死亡的，由城镇居民基本医疗保险基金一次性给予15000元的补偿。
（三）城镇居民患有符合城镇职工基本医疗保险特殊病种条件的疾病，在一个年度内发生的2000元以下（含2000元）的门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。
（四）符合计划生育政策规定的生育行为，凭《准生证》可享受400元/次的补助，一证一次。
第二十条 下列情形就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒等；
（二）交通、医疗事故等；
（三）工伤、职业病的医疗和康复；
（四）整形、整容；
（五）出国或赴港、澳、台地区医疗的；
（六）违法犯罪的。
第二十一条 起付标准一年只计算一次，按当年首次住院医院级别定为当年度的起付标准级别，首次住院时起付标准未扣足的，再次住院时继续补扣，至扣足为止，然后再按就诊医疗机构的报销比例计算费用。
第二十二条 最高报销额度是按住院医疗费用发生额剔除政策规定由个人自费部分后剩下的费用额度（不包括起付标准和报销比例的自付部分）。居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用额度和特殊病种所支付的医疗费用额度计入当年的总额度之中。
第二十三条 跨年度住院病人结算时依自然年度为准，以具体办理出院手续的时间核定为年度时间，每年的12月31日为自然年度结算日，当年发生的医疗费用只能在当年内报销，逾期不予报销。
第二十四条 参保人员必须到劳动保障部门确定的定点医疗机构就诊并实行逐级审批转院的原则。住院就诊必须凭定点医疗机构《疾病诊断证明书》、《城镇居民基本医疗保险证》及《居民身份证》原件到县城镇居民基本医疗保险经办机构办理登记备案和审批手续。未办理登记备案和审批手续，擅自就诊所发生的费用不予报销；转院必须凭定点医疗机构的转院建议到县城镇居民基本医疗保险经办机构办理转院审批和登记备案手续，转院原则上实行逐级转院，肿瘤患者转肿瘤医院，精神病人转精神医院，未经审批和登记备案而擅自转院所发生的费用不予报销。
第二十五条 定点医疗机构，必须强化管理，提高医疗技术水平和服务质量，严格遵守和执行相关规定。不得在一个项目中重复、多收、加收费用；不得使用未经有关部门正式核定的收费项目；不得弄虚作假套取统筹费用。
第二十六条 参保人在定点医疗机构就医的住院医疗费用由定点医疗机构直接结算，其中自付部分由个人交纳，包括起付标准内费用、医保政策规定不予支付的费用和政策内比例自付的费用，其余费用由城镇居民基本医疗保险经办机构按本办法的规定，对住院费用清单进行严格审核、认定，定期与定点医疗机构结算。
参保人转诊的住院医疗费用，先由参保人个人垫付结账，后凭医疗费用发票及住院费用清单到县城镇居民基本医疗保险经办机构按本办法第十九条规定结算，转诊州外医疗机构就诊住院的医疗费用，按本办法第十九条核实后，再按85%的比例结算。
急诊、抢救危重病人在其他医疗机构住院和长驻外地参保人的住院，需在3个工作日内到县城镇居民基本医疗保险经办机构补办登记备案和审批手续（含电话报批）。
第五章 管理和监督
第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹费用实行收支两条线管理，财政专户存储，专款专用，同其他社会保险基金分开运行，任何单位和个人不得挤占和挪用。县城镇居民基本医疗保险经办机构经办城镇居民基本医疗保险工作所需的事业费和其他专项费用，由同级财政纳入预算，不得从统筹费用中提取。
第二十八条 财政部门要保证城镇居民基本医疗保险工作正常运转，对组织参保人数成绩突出的，财政按每名参保对象每年3元的标准，对经办机构给予工作经费奖励。对于成绩显著的乡镇（社区）、部门、定点医疗机构和工作人员，由劳动保障行政部门报请县人民政府给予表彰奖励。
第二十九条 定点医疗机构及其工作人员违反相关规定，造成城镇居民基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并追回流失的基金，同时按相关法规予以处罚，构成犯罪的，依法追究其法律责任。
第三十条 各乡镇（社区）及相关职能部门因不作为而造成城镇居民基本医疗保险工作无法顺利进行的，追究其主要负责人和直接责任人的责任。
第三十一条 城镇参保居民弄虚作假套取统筹基金的，由劳动保障行政部门追回流失的基金，并追究相关人员的责任；情节严重的，依法依规进行处理。
第三十二条 劳动保障行政部门和县城镇居民医疗保险管理中心工作人员，滥用职权，徇私舞弊，玩忽职守，使基金流失的，除追回流失基金外，给予责任人行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条 探索建立健全基金的风险防范和调剂机制。风险储备金暂按基金收入总额的3%逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。
城镇居民基本医疗保险基金支付不足时，按规定申请州级风险储备金调剂，仍有不足的，由县财政补助。
第三十四条 成立县城镇居民基本医疗保险管理中心，配备必要编制和工作人员，确保工作正常运转。
第三十五条 根据我县经济社会发展的实际或国家、省、州相关规定，以及我县城镇居民基本医疗保险的运行情况，对该暂行办法作出相应的调整。
第三十六条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由县人民政府另行安排资金解决。
第六章 附 则
第三十七条 本办法从2008年10月1日起实施。
第三十八条 本办法由县劳动和社会保障局负责解释。
二○○八年八月十二日
主题词：医疗 保险 办法 通知
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抄送：县委各部门，县人武部。
县人大办，县政协办，县法院，县检察院。
县工商联。
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保靖县人民政府办公室 2008年8月12日印发
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